附件一

中華民國各界慶祝第97屆國際合作社節合作事業微電影徵選報名表
參選者	□個人 □團隊（隊名： ；聯絡人 ）

姓名	性別	電話（行動）	電子信箱

作品 名稱
作品規格	影片長度： 影片解析度： 影片格式： 影片字幕：□繁體中文字幕 □無字幕（無對話或旁白） 影片內容呈現下列字樣：□是 □否 【合作事業微電影徵選作品 指導單位：內政部 主辦單位：台灣農業合作社聯合社】
檢附 資料	參選微影片光碟2份（含參選影片未壓縮原始檔） 智慧財產無償授權書乙份（如附件二）
作品理念及創作構思	（200-300字）
作品版權與製作聲明	本人或本人代表團隊報名參加之作品，確屬為本人或本人代表團隊之作品並擁有版權，作品若有使用他人作品、資料、肖像或音樂之部份，均已合法取得版權所有者之授權，並無抄襲剽竊之情事。日後若有涉及作品版權之糾紛，本人願負法律之責任，並退回獎金及獎狀。
指導 老師	單位： 姓名： 職稱：
通訊地址